Těhotenská cukrovka. Léčba prospívá dítěti i matce

Těhotenská cukrovka je stále častější poruchou. Její neléčení může mít vážný dopad na zdraví dítěte i matky. Jak těhotenskou cukrovku poznat a jaká jsou aktuální pravidla léčby?

Těhotenská cukrovka začíná nejčastěji ve druhé polovině těhotenství, zpravidla po 24. týdnu, a končí porodem dítěte a odloučením placenty. Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jedná o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství.

Cukrovka vzniklá v těhotenství – těhotenská cukrovka (odborně tzv. gestační diabetes mellitus) je definována jako porucha glukózové tolerance (zpracování cukrů) různého stupně. Vyskytuje asi u 5 – 9 % všech těhotenství (jiné zdroje uvádějí 3 – 8 % i více) a její výskyt stále stoupá.

Z části je to dáno tím, že ženy jsou dnes důsledněji na její přítomnost vyšetřovány, například i tím, že těhotenství jsou stále více odsouvána do pozdějšího věku, kdy je riziko vzniku těhotenské cukrovky vyšší v důsledku stárnutí organizmu, který už hůře zvládá nároky těhotenství.

Odborníci se na základě dostupných vědeckých důkazů dlouho nemohli shodnout, zda gestační cukrovku u žen aktivně vyhledávat (tzv. screening – skríning) a léčit, nebo ne. Pokud se těhotenská cukrovka není léčena, pak to přináší řadu krátkodobých i dlouhodobých rizik jak pro matku tak pro plod.

Nejnovější studie prokazují, že diagnostika a léčba této poruchy má pozitivní vliv na matku i dítě.

Kdy vzniká těhotenská cukrovka?

Těhotenská cukrovka začíná nejčastěji ve druhé polovině těhotenství, zpravidla po 24. týdnu, a končí porodem dítěte a odloučením placenty. Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jedná o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství.

Téměř vždy se těhotenská cukrovka opakuje v dalším těhotenství ženy, kdy se navíc může objevit již v ranějším stadiu těhotenství. Bylo také bohužel zjištěno, že ženy, které prodělaly těhotenskou cukrovku, mají v dalším životě 20 – 50% pravděpodobnost, že za pět až deset let po porodu onemocní cukrovkou 2. typu Platí to více pro obézní ženy.

Jak se v těhotenství mění ženské tělo?

Jedná se o poruchu látkové výměny, především cukrů. V mechanismu vzniku se kombinuje snížená citlivost tkání na hormon slinivky břišní inzulín (tzv. inzulínová rezistence) s nedostatečnou schopností slinivky reagovat na zvýšenou spotřebu inzulínu v těhotenství. Jednoduše řečeno, inzulínu je méně a nefunguje správným způsobem.

Po jídle se zvyšuje koncentrace cukru v krvi – glykémie. Inzulín podporuje vstup glukózy do buněk a její další zpracování a zároveň tlumí tvorbu další glukózy v játrech. Kromě toho zasahuje i do metabolismu tuků a bílkovin. Nedostatečné působení inzulínu při těhotenské cukrovce způsobuje snížený vstup glukózy do buněk a její nedostatečné využití.

Játra navíc vyrábí další nadbytečnou glukózu, která nemůže být využita. Výsledkem je zvýšená hladina glukózy v krvi, zpočátku především po jídle s obsahem cukrů, při těžší poruše i zvýšená glykémie nalačno. V buňkách je naopak cukru nedostatek, a protože je pro většinu buněk hlavním zdrojem energie, buňky hladoví.

Jaké jsou příčiny?

Těhotenská cukrovka vzniká pouze u žen, které k tomuto onemocnění mají vrozenou dispozici – jedná se o poruchu souboru genů, které ovlivňují tvorbu inzulínu ve slinivce (inzulínovou sekreci) a citlivost tkání na působení inzulínu (inzulínovou senzitivitu).

Tělo ženy, resp. placenta produkuje v těhotenství některé hormony, které působí proti inzulínu, vyvolávají inzulínovou rezistenci. Je tomu tak u všech těhotných žen, ovšem zdravé ženy bez dispozice k cukrovce si s tímto jevem poradí, jejich slinivka produkuje více inzulínu. U žen s dispozicí k cukrovce jsou tyto „záchranné“ mechanismy omezeny.

Jaká jsou rizika těhotenské cukrovky?

Organismus dítěte sice vyrovnává zvýšený příjem cukru od matky produkcí vlastního inzulínu, přesto tento cukr a vyšší produkce inzulínu riziková jsou. Dítě matky s cukrovkou více přibývá na váze, při porodu může mít porodní váhu větší než 4 000 g, tkáně takového dítěte mohou hůře dozrávat. Obvyklý bývá v těchto případech porod císařským řezem.

Po porodu se mohou u dítěte dále objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu nebo horší průběh novorozenecké žloutenky. Dítě je v prvních dnech po porodu navíc ohroženo hypoglykémií – tj. sníženým obsahem cukru v krvi, protože vyšší produkce jeho inzulínu ještě nestihla klesnout.

Soubor těchto příznaků u dítěte matky se špatně léčenou těhotenskou cukrovkou se nazývá diabetická fetopatie. Do budoucna mohou být tyto děti ohroženy dalšími komplikacemi – například mají vyšší riziko syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu.

Pro matku může neléčená těhotenská cukrovka znamenat riziko vyššího krevního tlaku v těhotenství, poruchy jater, porodní poranění a infekce.

Jak se těhotenská cukrovka projevuje?

V naprosté většině případů žena tělesně nepociťuje žádné příznaky, neléčená déletrvající cukrovka se může projevit častým a zvýšeným močením, únavou, žízní, častějšími infekcemi zejména kvasinkového původu, horším hojením ran.

Těhotenská cukrovka se dá prokázat laboratorním vyšetřením krve (objeví se hyperglykémie). Cukr se objevuje někdy i moči (cukr v moči – glykosurie), proto se moč rutinně testuje na přítomnost bílkoviny a cukru při pravidelných těhotenských kontrolách u gynekologa.

Cukr v moči však není průkazný pro existenci cukrovky, proto se při glykosurii provádí další vyšetření krve – na lačno, a pokud je v normě, tak se dělá test po požití glukózy, tzv. orální glukózový toleranční test – oGTT (vyšetření krve nejprve nalačno, pak hodinu a dvě hodiny po požití roztoku se 75 g glukózy).

OGTT je doporučováno u každé těhotné ženy mezi 24. až 28. týdnem těhotenství. Na test odesílá těhotnou ženu ošetřující gynekolog. U žen s vyšším rizikem by měl být test proveden již v 1. trimestru a v případě normálního výsledku znovu zopakován ve 2. trimestru.

Vyšší riziko mají ženy s nadváhou či obezitou, ženy s cukrovkou či jinými komplikacemi v předchozím těhotenství, ženy po porodu plodu nad 4 000 g v předešlém těhotenství, nebo ženy, jejichž příbuzní mají cukrovku 2. typu.

Screaning a určení určení diagnózy

U všech těhotných by mělo být co nejdříve provedeno vyšetření hladiny krevního cukru (glykémie) ze žíly nalačno, zajišťuje gynekolog. Co se měří:

u všech těhotných na začátku těhotenství hladina glykémie

Pokud je výsledek vyšší než 7,0 mmol/l nebo glykovaný hemoglobin rovný nebo vyšší než 48 mmol/mol, jde jednoznačně o cukrovku. Pokud je opakovaně zjištěna hodnota mezi 5,1 – 6,9 mmol/l v různých dnech, pak se rovněž jedná o cukrovku. Pokud je výsledek jednou pozitivní a jednou ne, pak je nutno provést test oGTT.

u všech těhotných ve 24. – 28. týdnu tříbodový oGTT

Provádí se na základě vyšetření orálně glukózového testu (oGTT) pomocí tří odběrů ze žíly. Pokud je jedna nebo více hodnot mimo normu, pak se jedná o těhotenskou cukrovku. Na lačno méně něž 5,1 mmol/l1 hodinu po zátěži 75 g cukru méně než 10 mmol/l.

Léčba těhotenské cukrovky

Většině žen postačuje k léčbě těhotenské cukrovky dodržování diety a dostatek pohybu. Určité procento má však i přes dodržování těchto opatření vyšší hodnoty glykémií než je norma, a v tom případě je nutné zahájit léčbu inzulínem.

Léčbu zvolí individuálně diabetolog ve specializované poradně. O ženy s těhotenskou cukrovkou pečují zvláštní specializované diabetologické ambulance. Nutnost léčby inzulínem u typické těhotenské cukrovky končí okamžikem porodu, dodržovat správnou životosprávu je však užitečné i nadále, a to vzhledem již zmíněnému riziku vzniku diabetu 2. typu v budoucnu.

Cílem léčby je udržet krevní cukr v normě (tzv. normoglykémie): na lačno do 5,1 mmol/l, za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l (měřeno glukometrem), za dvě hodiny po jídle do 6,7 mmol/l. Jednou měsíčně se kontroluje tzv. glykovaný hemoglobin, který je ukazatelem dlouhodobého stavu glykémie (norma je do 40 mmol/mol, dříve 4 %).

Selfmonitoring a jeho význam

Doporučuje se každou těhotnou s gestační cukrovkou vybavit glukometrem, aby si mohla provádět měření glykémií sama. Doručuje se provádět glykemické profily, to znamená, měřit a zaznamenávat glykémie glukometrem před hlavními jídly – snídaně, oběd, večeře, a 1-2 hodiny po jídle. V úvodu chorby je doporučeno provádět měření denně, dále dle hodnot, eventuálně glykemické profily 3-4x týdně.

Dieta při těhotenské cukrovce

Ženy by měly dodržovat určitá dietní pravidla a pravidelnou přiměřenou pohybovou aktivitu. Diabetická dieta by měla být upravována individuálně.

Vychází se z tělesné hmotnosti, respektive BMI. Optimální váhový přírůstek při normální váze, resp. BMI je 11,5 – 16 kg, u nadváhy těhotné je to 7 – 11,5 kg, při obezitě 7 – 9 kg. Obezita samotná představuje rizikový faktor pro těhotenství.

Zjednodušeně řečeno spočívá v kontrolovaném příjmu kalorií a omezení či vyloučení určitých typů potravin. Nárok na energetický příjem stoupá v 2. a 3. trimestru přibližně o 300 kcal na den. Doporučená je dieta s obsahem cukrů (sacharidů) na 2 150 kcal/den (dříve 250 g) – 2 400 kcal/den (dříve 300 g). Rozložení sacharidů do všech denních porcí zachováváme.

Orientační pravidla

  1. Omezení všech potravin a nápojů obsahující volné cukry – bílý a hnědý cukr (řepný i třtinový), med, hroznový cukr. Pozor na kečup, rajský protlak, hořčici, majonézu, dresinky, nealkoholické pivo, sterilované a nakládané zeleniny, i paštiky a další uzeniny, instantní produkty. Výjimkou je čerstvé ovoce v doporučeném množství
  2. Potraviny obsahující složité cukry (polysacharidy neboli škroby) je nutné rozložit do více denních jídel, nejlépe šesti a dodržet dostatečný interval mezi jednotlivými jídly. Nejlépe tříhodinový, možný je i dvouhodinový. Jedná se především o pečivo (pouze celozrnné, bílé pečivo či vše, co je z bílé mouky obsahuje jednoduché cukry), brambory, rýže, těstoviny, luštěniny.

Dávky by měly celkem představovat 250 g sacharidů za den (max. se uvádí 270 g). Např. ke snídani je vhodné přijmout max. 40 g sacharidů (v závislosti na ranní glykémii). Přiložená tabulka obsahuje složení potravin z hlediska sacharidů (porce je třeba odvažovat po dobu, než se je naučíte odhadovat).

Pro nízké množství sacharidů není třeba počítat tyto potraviny: kedlubna, brokolice, salátová okurka, zelená paprika, cuketa, listové saláty, avokádo, maso (kromě hovězích jater), ryby, vejce, máslo, margaríny (pomazánkové máslo je nutno počítat).

Doporučení k jednotlivým druhům potravin

Mléko a mléčné výrobky: měly by zůstat součástí jídelníčku, avšak první porce by se měla jíst až k dopolední svačině, nikoli ke snídani. Mělo by jít o bílé, nepřislazované výrobky (jogurt, tvaroh, smetana, mléko).

Ovoce: nejsou zakázané žádné druhy, ovšem je třeba počítat sacharidy a nepřekračovat doporučené množství. Nechte si je na svačiny. Ovoce by mělo být vždy jen čerstvé nebo mražené, nikdy ne kompotované nebo kandované. Vhodné není ani sušené nebo 100% ovocné džusy.

Ořechy: mohou se, s omezením.

Maso, ryby, uzeniny: maso a ryby bez omezení, uzeninám je lepší se vyhnout úplně (obsahují soli, dusitany, konzervanty, volné cukry, méně kvalitní maso).

Pečivo: celozrnné pečivo obsahuje vlákninu a je tak zdravější, ovšem pozor na pečivo, které tmavě nebo celozrnně jen vypadá (bílé pečivo obarvené karamelem a posypané semínky). Pokud si nejste jisti, sáhněte raději po obyčejném chlebu, nebo nakupujte v prodejnách zdravé výživy. Nevhodné jsou toustové chleby.

Tekutiny: vhodné jsou neochucené vody, minerálky, neslazené čaje včetně ovocných z pytlíku. Káva: ne více než 2 šálky denně, bez cukru a sušené smetany (tekutou lze). Dovolené je také nepřislazované kakao (ovšem ne ke snídani).

Pohybová aktivita v těhotenství

Ideální je chůze, plavání a individuální cvičení, nejlépe se zaměřením pro těhotné ženy (těhotenský tělocvik, těhotenská jóga) a nejlépe denně. Těhotná žena by se měla vyhnout rizikovým aktivitám s hrozbou pádu, nestability či jiných poranění. Středně intenzivní fyzická aktivita, např. nejméně 30 minut chůze denně.

Aplikace inzulínu

Je nutná u malé části žen (navzdory dietě a pohybovému režimu dosahuje jejich glykémie nalačno více než 5,1 mmol/l nebo hodinu po jídle více než 7,8 mmol/l a glykovaný hemoglobin je vyšší než 40 mmol/mol , dříve 4 %). Inzulín je v tomto případě dobré řešení, které kompenzuje onemocnění.

Dnes se aplikuje pomocí předplněných inzulínových per do podkoží a zpravidla se léčba zahajuje ambulantně, bez nutnosti hospitalizace. Užívání inzulínu je spojeno s vyšším rizikem hypoglykémie (projevuje se u každého trochu jinak, mezi časté příznaky patří např. pocit hladu, nevolnost, pocit na omdlení, třes, pocení, mžitky před očima, bušení srdce), ke které dochází např. tehdy, když po aplikaci inzulínu strava obsahuje málo sacharidů. Řešením je včasné pozření jídla se sacharidy.

Doporučení po porodu

Těhotenská cukrovka i její léčba (dieta i případná aplikace inzulínu) končí porodem a hodnoty glykémie by se měly postupně vrátit do normálu. Do půl roku po porodu by měl specialista provést kontrolní oGTT, který potvrdí, že se opravdu jednalo o cukrovku způsobenou těhotenstvím (pokud žena kojí, oGTT by se měl provést až po skončení laktace).

Další provedení oGTT se doporučuje po roce, dále jednou ročně glykémie a oGTT jednou za tři roky nebo jak určí lékař. Nejvyšší výskyt cukrovky je do pěti let po porodu, častěji 2. typu, vzácností není ani cukrovka 1. typu.

Žena by, vzhledem k riziku těhotenské cukrovky v případném dalším těhotenství, měla být sledována a kontrolována, rovněž i pro vyšší riziko vzniku diabetu 2. typu v budoucnu. Pokud bude žena ještě v budoucnu těhotná, je třeba provést oGTT už v prvním trimestru.